Vragenlijst reflexintegratie

Reflex Integratie en vragen Lijst (RMTi). Vul dit formulier voorafgaand aan de eerste sessie in a.u.b.

Stap 1 van 7

Naam van het kind:(Vereist)

Voornaam Achternaam

Geboortedatum(Vereist)

DD dash MM dash JJJJ

Was de moeder gedeprimeerd of angstig tijdens de zwangerschap?

Nee

Hoeveel echo’s zijn er geweest gedurende de zwangerschap?

Voer een nummer in van 1 tot 16.

Had de moeder bedrust nodig tijdens de zwangerschap?

Nee

Zo ja, voor hoe lang?

Voer een nummer in van 1 tot 16.

Aantal weken?

Was de baby prematuur?

Nee

Hoeveel weken?

Voer een nummer in van 1 tot 18.

Was de baby overtijd?

Nee

Hoeveel dagen?

Voer een nummer in van 1 tot 18.

Geboorte via keizersnee?

Nee

Gekozen of spoed keizersnee?

Tang verlossing?

Nee

Geboorte dmv vacuumpomp?

Nee

Erg snelle bevalling?

Nee

Erg lange/langzame bevalling?

Nee

Opgewekte bevalling?

Nee

Werd de baby verwekt door IVF of een draagmoeder?

Nee

IVF

Draagmoeder

Heeft de baby in een couveuse gelegen?

Nee

Zo ja, waarom?

Is uw kind geadopteerd?

Nee

Hoe oud was het kind ten tijde van de adoptie?

Voer een nummer in van 1 tot 120.

aantal maanden

Heeft het geelzucht gehad?

Nee

Andere bijzonderheden?

Heeft uw kind (het eerste jaar):

Veel geschreeuwd?

Nee

Moeite met in slaap te vallen?

Nee

Frequente oorinfecties?

Nee

Was het (heel) rustig/druk?

Ja, rustig

Nee, druk

Bewogen door te rollen?

Nee

Hoe heeft uw kind gekropen?

Gekropen op handen en knieën

Billen-schuiver

1 a 2 benen achter zich aanslepen tijden het kruipen

Vanaf welke leeftijd heeft uw kind gekropen?

Voer een nummer in van 1 tot 24.

Vanaf welke maand?

Vanaf welke leeftijd is uw kind gaan praten?

Voer een nummer in van 1 tot 120.

Vanaf welke maand?

Vanaf welke leeftijd is uw kind gaan lopen?

Voer een nummer in van 1 tot 24.

Vanaf welke maand?

Is uw kind allergisch of gevoelig voor iets?

Nee

Zo ja, voor wat?

Heeft uw kind de peuterpubertijd doorlopen?

Nee

Zo ja, hoe was het?

Extreem

Gering

Normaal

Wat zijn uw ergste zorgen?

Moeite met het vastmaken van knopen

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Moeite met het strikken van veters

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Slecht leesbaar handschrift, pengreep of pijn bij het schrijven

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft een slechte handvaardigheid

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Snel vermoeid tijdens het schrijven

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft goede ideeën maar moeite met het opschrijven hiervan

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Maakt bewegingen met de mond tijdens het schrijven

0: nooit

2: zelden

3: soms

4: vaak

5: bijna altijd

6: altijd

Heeft moeite met het schrijven van het getal 8

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Houdt de bladzijde schuin bij het schrijven

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite met lezen

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite met spelling

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft een slechte lichaamshouding

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Zit vaak in de ‘W-zit“

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft een onhandige, ongecoördineerde of schokkerige manier van lopen

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite om een koprol te leren

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite om een taak te starten

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite met het oversteken van de middenlijn

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite om het hoofd rechtop te houden

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Hangt over tafel bij het schrijven

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Is hypermobile met een lage spierspanning

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Is te gespannen

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Fluctueert tussen te actief en te moe

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Houdt niet van lichamelijke activiteiten en sport

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite met hinkelen

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite met het uitvoeren van koprol oefening

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite met het uitvoeren van koprol oefening

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite met schoolslag

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite met fietsen

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft problemen met springen, huppelen en hinkelen

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite met gooien en vangen van een bal

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite met het schoppen van een bal

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Ging pas lopen na 18 maanden

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft gekropen op een typische manier

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Tenenloper

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Is onhandig en ongecoördineerd

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft een slechte balans

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite met stilzitten, wiebelt en friemelt veel

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite om op te letten

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft een slecht geheugen

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Houd niet van strakke kleding

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Is overgevoelig voor geluid

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Is bang in het donker

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Is overgevoelig voor licht

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Is overgevoelig voor aanraking

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft last van reisziekte

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Komt angstig over

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Impulsief

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Is overactief

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Is onopvallend, passief en apatisch

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Is overdreven verlegen

0: ooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite om zichzelf te beschermen

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Bedplassen na de leeftijd van 5 jaar

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Broekpoepen na de leeftijd van 5 jaar

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft emotionele buien

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft ongearticuleerde spraak of stottert

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Dribbelt overdreven

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Zuigt nog op duim, vingers of kleding

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Kauwt op pennen, vingers, nagels of haar

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft een te hoge boog van het gehemelte

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft veel boventanden

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Knoeierige eter

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite om met anderen te spelen

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite met vooruitkijken en plannen (na de leeftijd van 8 jaar)

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Snel vermoeid – slecht uithoudingsvermogen

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Overdreven angstig

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft paniekaanvallen

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Is over sensitief

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft vaak stemmingswisselingen

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft moeite met het accepteren van kritiek

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Is inflexible niet flexibelen heeft vaste routine nodig

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Houdt niet van veranderingen en is daarvan van slag.

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Is fysiek timide

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Houdt ervan om zijn omgeving en anderen te beheersen, te domineren of te manipuleren

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Moeite met het maken van beslissingen

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Treuzelt

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Moeite met visuele focus en andere visuele uitdagingen

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Slechte hand-oog en oog-hand coördinatie

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft astma

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft allergiën

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Is gevoelig voor voedsel of voedingskleurstoffen

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Houdt van zoetigheid

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Heeft scoliose

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Moeite met sorteren

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Slecht gevoel voor tijd

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Moeite om met anderen te spelen

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd

Slecht ruimtelijk bewustzijn

0: nooit

1: zelden

2: soms

3: vaak

4: bijna altijd

5: altijd